Акт обследования жилищно-бытовых условий
учащихся _____ класса МБОУ «Кугесьская СОШ № 1»
Чебоксарского района Чувашской Республики
от «____» _________________ 201__ года
Ф.И.О. учащегося ____________________________________________________________
______________________________________________, ________________ года рождения
Комиссия:
-
Классный руководитель ___________________________
-
Социальный педагог _______________________
-
Представитель классного родительского комитета _______________________
Обследование: первичное/повторное
Причина обследования: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состав семьи (степень родства по отношению к ребенку):
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
Материальное положение семьи (со слов родителей):
-
удовлетворительное
-
затрудненное
-
сложное
Характеристика места жительства:
-
Семья проживает в собственном/арендуемом жилье
-
Индивидуальный дом/квартира (благоустроенная (-ый)/с частичными удобствами)
-
Количество комнат соответствует/не соответствует составу семьи (больше, меньше)
Характеристика личного пространства ребенка
-
Организация сна
-
Отдельное место
-
_________________________________________________________________
-
Организация хранения личной одежды и обуви ребенка
-
Отдельное место
-
_________________________________________________________________
-
Организация места для подготовки к урокам
-
Отдельное место (письменный стол, книжный шкаф или полка для хранения учебников и тетрадей, стул соответственно возрастным особенностям)
-
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-
Организация досуга ребенка: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Организация питания ребенка:
-
горячее питание соответственное возрастным особенностям и здоровья ребенка (кратность приема пищи дома в будни: завтрак, полдник, ужин, второй ужин)
-
предпочтение «готовой пище» (причина:___________________________
______________________________________________________________)
-
предпочтение «сухой пище» (причина: ____________________________
______________________________________________________________)
Заключение комиссии: жилищные и бытовые условия проживания учащегося 6А класса
___________________________________________________________________________
соответствуют/не соответствуют принятым нормам и правилам: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Протокол составлен в одном экземпляре (хранится в делах социального педагога)
-
Классный руководитель ___________________
-
Социальный педагог ____________________
-
Представитель классного родительского комитета ____________________
С протоколом ознакомлены: ___________________ /____________________________
Дата: «______» ______________________ 201___ года
